Formulir Pendaftaran Anggota

KPRI KOSUKU UNSOED
Silakan isi formulir berikut dengan data yang benar dan lengkap. Pendaftaran Anda akan direview oleh admin sebelum disetujui.

⚠️ Pernyataan Kesediaan Keanggotaan

Dengan mendaftar sebagai anggota KPRI KOSUKU UNSOED, saya menyatakan bersedia:

Membayar Simpanan Pokok sebesar Rp 150.000 (dibayar satu kali selama keanggotaan).
Membayar Simpanan Wajib sebesar Rp 150.000/bulan yang dipotong dari gaji mulai bulan Desember

* Wajib diisi

Terima kasih telah mendaftar. Pendaftaran Anda sedang dalam proses review.
Kami akan menghubungi Anda melalui nomor HP atau email yang didaftarkan.

A. Data Pribadi

Nama Lengkap *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

Sesuai KTP, 16 digit angka

NIP (Nomor Induk Pegawai)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan Terakhir

B. Data Kepegawaian

Pangkat / Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Komisariat / Fakultas *

C. Kontak & Alamat

No. HP / WhatsApp *

Email *

Alamat KTP

D. Data Rekening

Nama Bank

No. Rekening